Comment fonctionne le tiers payant ?

Avant d’être dans le cœur du sujet, prenons un moment pour poser quelques bases et pour bien comprendre les notions clés.  

Généralement, lorsque vous consultez un professionnel de santé ou lorsque vous récupérez vos médicaments dans une pharmacie, vous avancez les frais. Vous êtes ensuite remboursé, généralement sous quelques jours, parfois un peu plus.  

Ces frais de santé se décomposent en deux parties :  

• Il y a, tout d’abord, la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire ;  
• Et le reste à charge.  

Comme son nom l’indique, le reste à charge, c’est tout simplement montant qu’il vous reste à payer, car non remboursé par l’Assurance Maladie. En fonction des soins, il peut être plus ou moins important. C’est pour cette raison qu’il est vivement conseillé de souscrire à une complémentaire santé (que l’on appelle plus souvent « mutuelle ») qui prendra en charge tout ou partie du reste à payer. 

D’ailleurs, si vous avez une mutuelle, vous avez sans doute remarqué que votre remboursement se réalise en deux temps :  

• Vous recevez tout d’abord un remboursement de l’Assurance Maladie ;  
• Puis un second remboursement de votre mutuelle, sous réserve de présentation d'un justificatif dans certains cas. 

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé ou que vous vous rendez en pharmacie, vous n’avez pas à avancer les frais.

C’est le principe du tiers payant, un avantage qui consiste à ne pas avoir à effectuer de règlement immédiat. 

En effet, certains soins sont particulièrement coûteux, comme les soins dentaires ou les soins optiques. Et tout le monde ne peut pas se permettre de débourser plusieurs centaines, voire milliers d’euros, pour régler une prestation puis d’attendre plusieurs jours (ou semaines) pour obtenir un remboursement de l’Assurance Maladie et de la mutuelle.  

C’est précisément pour cette raison que le dispositif du tiers payant est si intéressant.  

En effet, le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais de santé lors d’une consultation, d’une hospitalisation, d’examens médicaux ou à la pharmacie.  

Il vous suffit simplement de présenter votre carte Vitale à jour ainsi que votre carte de tiers payant. Le professionnel de santé se charge ensuite de transmettre la facture à l’Assurance Maladie, et à votre complémentaire santé, qui se chargeront de le rembourser directement (à l’exception des frais de dépassement d’honoraires). 

Vous avez entendu parler de prestataires comme Almerys, ViaMédis ou iSanté ? Ce sont des réseaux de tiers payant auxquels ont adhéré de nombreux organismes de complémentaires santé, mais aussi des professionnels de la santé.

Il existe deux formes de tiers payant : le tiers payant partiel ou le tiers payant intégral.  

On parle de tiers payant intégral lorsque la totalité des frais de santé est prise en charge, aussi bien la partie remboursée par l’Assurance Maladie que le reste à charge. Ici, l’assuré n’a aucun frais à avancer.  

À l’inverse, le tiers payant partiel s’applique lorsque la dispense d’avance de frais ne concerne que la part remboursable par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, le patient devra tout de même régler le reste à charge. S’il est couvert par une mutuelle, il sera remboursé du ticket modérateur sous quelques jours.

Le tiers payant partiel n’exonère pas l’adhérent de devoir adresser la facture acquittée à sa mutuelle. 

À l’origine, le tiers payant a été instauré pour simplifier l’accès aux soins, par les foyers les plus modestes. 

La bonne nouvelle, c’est que le dispositif est aujourd’hui généralisable et qu’il s’applique à toutes et tous, sans condition particulière de ressources. Concrètement, ceci signifie que tout le monde est éligible aux tiers payants. C’est un droit pour tous les assurés.  

En revanche, son application n’est pas systématique. Il est mis en place dans l’écrasante majorité des pharmacies, mais tous les professionnels de santé ne le proposent pas.  

On parle de tiers payant généralisable et non pas généralisé, car si tout le monde peut y prétendre, son application n’est pas obligatoire.

Il existe toutefois plusieurs exceptions. En effet, dans certaines situations bien spécifiques, le tiers payant s’applique systématiquement.  

C’est notamment le cas si :  

• Vous êtes pris en charge dans le cadre d’une affectation de longue durée (ALD) ;  
• Vous réalisez un soin en rapport avec un accident de travail, une maladie professionnelle ou un acte de terrorisme ;  
• Vous êtes âgé de moins de 26 ans et que vous consultez pour obtenir un moyen de contraception ;  
• Vous réalisez une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
• Vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État (AME)  ;
• Vous recevez un soin préventif proposé par l’Assurance Maladie (il peut s’agir, par exemple, du dépistage organisé du cancer du sein ou du col de l’utérus, d’un examen dentaire dans le cadre du dispositif M’T Dents…) ;
• Vous bénéficiez de l’aide médicale d’État (AME) ;
• Vous êtes enceinte, à partir du 1er jour du 6ème mois de votre grossesse jusqu’à la deuxième semaine suivant votre accouchement. 

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez obligatoirement présenter votre carte Vitale, et si vous êtes couvert par une mutuelle, votre carte tiers payant (aussi appelée carte mutuelle).  

Attention, votre carte Vitale doit obligatoirement être à jour. Dans le cas contraire, le professionnel pourra refuser l’avance de frais.  

Vous avez égaré votre carte Vitale et/ou votre carte de tiers payant ? Pensez à contacter l’Assurance Maladie et votre mutuelle au plus vite pour les renouveler et continuer de profiter du remboursement de vos soins et du tiers payant ! Chez KLESIA Mut’, vous pouvez consulter votre carte de tiers payant directement dans votre espace adhérent ou sur l'application mobile.  

Vous avez peut-être déjà vécu cette situation. Vous vous êtes rendu chez un professionnel de santé, et au moment de payer la consultation ou l’examen, vous lui avez demandé si vous pouviez bénéficier du tiers payant. Pourtant à votre grande surprise, celui-ci a… refusé.  

Mais est-il en droit de le faire ?  

Eh bien… tout dépend de votre situation !  

• Si vous entrez dans l’une des situations pour lesquelles le tiers payant est systématique (bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, femmes enceintes, ALD…), la réponse est non, le tiers payant ne peut pas être refusé.  
• En revanche, si vous n’entrez pas dans l’une de ces situations, sachez que l’application du tiers payant n’est pas une obligation. Le professionnel de santé est libre de vous le proposer ou non.  

Il existe d’autres cas spécifiques où le professionnel de santé est en droit de refuser l’application du tiers payant.  

Par exemple :  

• Vous refusez le médicament générique que le pharmacien vous propose à la place du médicament d’origine ;  
• Le soin n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie ;  
• Autre situation très fréquente : vous consultez un médecin spécifique en dehors du parcours de soins coordonnés. Ceci signifie tout simplement que vous n’avez pas consulté votre médecin généraliste au préalable afin d’obtenir une lettre d’adressage ou une ordonnance pour vous rendre chez le spécialiste.