Comprendre les remboursements de sa mutuelle

Pour commencer, prenons le temps de poser quelques bases afin d’entrer dans le vif du sujet.  

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé, exactement ? Quel est son rôle ?  

Une complémentaire santé, c’est un contrat d’assurance qui complète la prise en charge obligatoire de l’Assurance Maladie.  

Petit rappel : les frais de santé se décomposent de la manière suivante :  

• La partie prise en charge par l’Assurance Maladie ;  
• Le reste à charge  qui, comme son nom l’indique, est à la charge du patient. Toutefois, la complémentaire santé peut justement combler tout ou partie de ce reste à charge.  

Or, selon les soins qui ont été réalisés,  le reste à charge peut s’avérer très coûteux, la prise en charge de l’Assurance Maladie étant parfois insuffisante, voire inexistante.

La souscription à une complémentaire santé est donc indispensable pour bénéficier d’un bon niveau de protection. Son rôle est capital dans le système de soin français  :  

Concernant les entreprises, la loi ANI de 2016  impose aux entreprises du secteur privé de proposer une complémentaire santé à leurs salariés. On parle alors de complémentaire santé d’entreprise ou de complémentaire santé collective.  

Lorsque l’on ne bénéficie pas d’un contrat collectif, ou qu’à la retraite, votre contrat santé devient moins avantageux, souscrire à un contrat individuel pour être la solution la plus adaptée pour vous. 

Profitons de cette mise en contexte pour faire un rapide aparté sur les notions de mutuelle, de compagnie d’assurance et d’institution de prévoyance.

Ces termes sont souvent utilisés de façon interchangeable, dans le langage courant. À tort, car il s’agit bien là de trois notions distinctes. Ces trois organismes proposent un produit relativement similaire : la complémentaire santé, mais leurs valeurs sont différentes.  

• Les mutuelles, comme KLESIA Mut’, sont des acteurs engagés et membres de l’Économie Sociale et Solidaire. Elles ne font pas de bénéfices, elles “mutualisent” les cotisations des adhérents. Leurs excédents sont reversés au bénéfice des adhérents ou à des organismes de solidarité ;
• Les  compagnies d’assurance, quant à elles, fonctionnent comme des sociétés de capitaux classiques. Ce sont des entités à but lucratif dont les bénéfices sont redistribués aux actionnaires ;
• Enfin, les  institutions de prévoyance  poursuivent un but non lucratif à l’instar des mutuelles. Si elles proposent des assurances de type complémentaire santé, leur produit principal est la prévoyance (un contrat qui permet de se couvrir face aux aléas de la vie : incapacité, invalidité, décès, etc.  

Par souci de simplicité, nous utilisons le mot « mutuelle » dans nos articles, mais sachez qu’il existe bien trois organismes différents. 

Il existe plusieurs types de remboursement possibles. Ces derniers vont avoir une influence sur le montant de la prise en charge. 

C’est le type de prise en charge le plus fréquent.

Le tarif de convention, c’est un  tarif qui a été fixé par convention entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé. On parle aussi de  BR ou de BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale).

L’Assurance Maladie s’appuie sur cette base pour calculer les remboursements. Sa prise en charge varie entre 30 et 100% de la BRSS.  

Voici quelques exemples. 

La complémentaire santé peut également décider de se servir de cette base pour rembourser ses adhérents.  

Ce sont les allégations “remboursement à 100%, à 200% ou à 300%” que vous avez peut-être déjà vu dans vos contrats.

Mais que signifient-elles concrètement ?

Avant toute chose, il faut savoir qu’il y a  deux façons pour une mutuelle d’exprimer ses niveaux de remboursement :

• En déduction de la Sécurité sociale  – c’est le mode de rédaction le plus répandu. Il signifie que les garanties affichées incluent les prestations de la Sécurité sociale ;
• En complément de la Sécurité sociale  – certains acteurs affichent le montant qu’ils prennent effectivement en charge, nécessitant pour les adhérents d'effectuer des recherches sur la prise en charge de la Sécurité sociale et calculer la somme des deux.

Chez KLESIA Mut’, nos remboursements sont “y compris Sécu”. Autrement dit, nos garanties incluent les prestations de la Sécurité sociale.

Si l’on se positionne dans le cas le plus courant, on considèrera alors que les niveaux de garanties affichés dans votre contrat incluent le remboursement prévu par la Sécurité sociale et par votre organisme complémentaire.

Dans ce contexte, une prise en charge affichée à « 100% BRSS » signifiera que la complémentaire santé complètera la prise en charge de la Sécurité sociale, sans excéder (pour la somme des deux) une fois le tarif de convention défini par cette dernière (100% BR).

Autre exemple, si cette fois-ci la garantie affiche « 200% BRSS », cela signifiera que votre complémentaire santé complètera non seulement le remboursement de la Sécurité sociale, mais pourra aussi éventuellement couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires ;  la somme des deux remboursements n’excédant pas deux fois le tarif de convention (200% BR).

Tout ceci vous semble encore un peu complexe ?

Prenons un exemple concret pour bien comprendre.

Imaginons que vous consultiez un médecin généraliste conventionné secteur 2 et adhérant au dispositif l’OPTAM. Vous payez la consultation 50 euros. Nous l’avons évoqué plus haut : le tarif de convention est de 26,50 euros pour cet acte. L’Assurance Maladie prend en charge 70% de ce tarif, soit 18,55 euros. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 2 euros, le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 16,55 euros.

Votre complémentaire santé vous propose une garantie à 100% de la BRSS (en comprenant la Sécurité sociale).
Elle vous rembourse donc 7,95 euros (26,50 – 18,55 = 7,95).

Votre reste à charge s’élève alors à 25,50 euros, en comptant la participation forfaitaire de 2 euros (50 – 16,55 – 7,95).

Notez que votre contrat de mutuelle ne couvre jamais la participation forfaitaire obligatoire de 2 euros, sauf exceptions. 

La prise en charge peut également être calculée sur la base du  plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).

Il sert habituellement à déterminer l’octroi de certaines prestations sociales, comme l’allocation vieillesse ou les allocations chômage, mais certains organismes s’en servent aussi pour exprimer des forfaits comme l’allocation maternité ou le forfait médecines douces.

Le plafond est recalculé chaque année. En 2024, il s’élève à 3 864 euros par mois, soit une augmentation de 198 euros par rapport à 2023.

Mais comment cela se traduit-il dans les remboursements de la complémentaire santé ? C’est très simple.  

Imaginons que vous ayez souscrit à une complémentaire santé qui propose le remboursement de vos frais dentaires à 20% du PMSS. Cela signifie qu’elle pourra prendre en charge jusqu’à 772,80 euros (20% de 3 864 euros) suite à l’intervention du professionnel de santé.  

Dans ce cas, les frais engagés sont intégralement pris en charge, quel que soit le montant.

Ce remboursement peut être réalisé en combinant Sécurité sociale et organisme complémentaire, mais certains forfaits sont intégralement à la charge de l’organisme complémentaire (comme par exemple, le forfait hospitalier).

Ici, la complémentaire santé indique explicitement dans le tableau de garanties le montant qu’elle rembourse pour chaque intervention. 

Les professionnels de santé, et notamment les médecins, ont la possibilité d’exercer sous 3 secteurs différents.

Les secteurs 1 et 2 sont conventionnés.  

Ce n’est pas le cas du secteur 3. Ici, les honoraires sont libres et les dépassements sont généralement très onéreux. L’Assurance Maladie rembourse une infime partie de la consultation (entre 0,43 et 0,61€ chez un généraliste et entre 0,85 et 1,22€ chez un spécialiste). Seule une complémentaire santé très protectrice permet de couvrir tout ou partie du reste à charge.  

Les remboursements peuvent également varier selon que le praticien adhère à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). Il s’agit d’un accord entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés ayant pour objectif d’améliorer l’accès aux soins et d’encadrer les frais de santé.  

Chez les médecins généralistes conventionnés secteur 1 ou secteur 2 avec adhésion à l’OPTAM, l’Assurance Maladie et la complémentaire santé rembourse sur la base des tarifs de convention, soit 26,50 euros. En revanche, pour les médecins conventionnés secteur 2, mais non adhérent à l’OPTAM, le tarif de convention est plus faible (23 euros). La prise en charge sera donc moindre.  

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place en 2004. Il vise à inciter les patients à consulter leur médecin traitant avant de se rendre chez un spécialiste. En respectant ce parcours, ils bénéficient d’un remboursement optimal de la part de l’Assurance Maladie et de leur complémentaire santé. 

Enfin, le niveau de remboursement varie également en fonction de la discipline du médecin consulté (généraliste, spécialiste, etc.).